ASSURANCE FORUM
FORSIKRINGSMÆGLERE

ANALYSESKEMA

PRIVATFORSIKRINGER

Indboforsikring

Ulykke

Hundeansvar

Motorkøretøj

Villa-forsikring  Fritidshus
STAMDATA
Navn: Cpr nr.
Stilling: Tlf.:
Adresse: Stednavn:
Postnr.: By:   
Ægtefælle/Samlever:   Cpr nr.:  
Nuværende selskab:   
Antal skader seneste 3 år:
Bemærkninger:
Husk: Se præmieopkrævning (evt. via PBS) og policer

Medlem af forsikringsmæglerforeningen
Randersvej 335, Lisbjerg 8200 Århus N
Tlf.: 86 23 21 00 - Fax.: 86 23 21 77

Top

Ulykke

Hundeansvar

Motorkøretøj

Villa-forsikring

Fritidshus

INDBOFORSIKRING

Nuv. selskab Police nr.:
Præmietermin: 1 årlig Halvårlig Kvartårlig
Forfaldsdato: Nuv. forsikringssum pr. (dd-mm-år)
Nuv. præmie pr.: (dd-mm-år) Kr. Selvrisiko kr: 
Omfang:
Privat ansvar: Indbo:
Guld & sølv m.v. udvidet: Mønter, frimærker udv.
Glas & kumme Cykel:
El-skader: Tyverialarm:
Andre udvidelser: Hvilke:
Bemærkninger:

Top

Indboforsikring

Hundeansvar

Motorkøretøj

Villaforsikring

Fritidshus

ULYKKESFORSIKRING

Nuv. selskab Police nr.:
Præmietermin: 1 årlig  1/2 årlig 1/4 årlig
Forfaldsdato: (dd-mm-år) Nuv. præmie: pr. (dd-mm-år)
Nuv. forsikringssum v/død Mand kr. Kvinde: kr. Barn: kr.
Invaliditet: Mand: kr. Kvinde: kr. Barn: kr.
Forsikringstype: Mand: Kvinde: Barn/Heltid:
Omfang:
Erhverv mand: Fareklasse:
Erhverv kvinde: Fareklasse:
Død:   Invaliditet: Tandskader: Tyggeskader:
Børn:  Nuv. klausuler / forbehold:
Bemærkninger:

Top

Indboforsikring

Ulykke

Motorkøretøj

Parcelhus

Fritidshus

HUNDEANSVARSFORSIKRING

Lovpligtig:  Udvidet dækning Antal:

Top

Indboforsikring

Ulykke

Hundeansvar Villaforsikring Fritidshus

MOTORKØRETØJSFORSIKRING

Bil:
Nuv. selskab Police nr.:
Præmietermin: 1 årlig  1/2 årlig 1/4 årlig
Nuv. præmietrin: Nuv.præmie pr. (dd-mm-år) Kr.
Forfaldsdato: (dd-mm-år) Nuv. selvrisiko: Kr.
Bil data:
Fabrikat: Modeltype:
Stelnr: Reg.nr.:
Årgang: Nyværdi kr:
Vægt: Benyttelse:
Omfang:
Ansvar: Kasko:
Friskader: Træk:
Autoulykke: Afsavnserstatning:
Fastpræmie: Biltelefon:
Bemærkninger:

Top

Indboforsikring

Ulykke

Hundeansvar

Motorkøretøj

Fritidshus

VILLAFORSIKRING
Nuv. selskab Police nr: 
Præmietermin:  1 årlig 1/2 årlig 1/4 årlig
Nuv. præmie pr. (dd-mm-år) Kr. Selvrisiko kr.
Husets data:
Adresse: Postnr.:
Matr. nr.: Sogn:
Ejerlav:: Byggeår:
Bolig areal:   (m2) Antal plan: Swimmingpool
Opvarmningsform: Andet:
Hård tag: Andet:
Alternativ energi: Erhverv: (m2)
Typehus: Evt.type:
Til- / ombygning:    
Omfang:
Brand Kasko:
Svamp & Insekt: Forbehold:
Rørskade udvidet: Rørskade begrænset:
Bemærkninger:

Top

Indboforsikring Ulykke Hundeansvar Motorkøretøj Villaforsikring

FRITIDSHUSFORSIKRING

Nuv. selskab: Police nr.:
Præmietermin: 1 årlig Halvårlig Kvartårlig
Forfaldsdato: (dd-mm-år) Nuværende indbosum: Kr.:
Nuværende præmie pr.: (dd-mm-år) Kr. Selvrisiko: Kr.
Husets data:
 Adresse:  Postnr.:  
Sogn: Ejerlav:
Byggeår: Bebygget areal:: (m2)
Antal plan: Swimmingpool:
Opvarmningsform: Andet:
Hård tag: Andet:
Alternativ energi: Typehus:
Til-/ombygning:
Omfang:
Brand Kasko:
Svamp & Insekt: Forbehold:
Rørskade udvidet: Rørskade begrænset:
Bemærkninger: